網狀內皮系疾病

網狀內皮系統（ reticuloendothlial system ， RES ）為網織細胞（ nucleated reticulum ）及內皮系包所組成，分佈全身，無所不在。這些細胞都具有吞食外來粒子的能力，乃其特點。肝、脾、淋巴組織、骨髓等處的內皮細胞便是網狀內皮的一部份。網織細胞乃為分化的間質細胞（ undifferentiated mesenchymal cells ），除肝脾等處甚豐外，凡有結締組織之處便有這種細胞的存在。網織細胞的網狀纖維，普通染色無法顯出，利用鍍銀技術則清晰可見。這類網織細胞住適當的刺激之下，便可活動起來，發揮吞食作用，這種細胞常被稱為組織球 (histiocyte) 、破折細胞 (clasmatocyte) 。多芽細胞 (polyblast) 、遊走細胞 (wandering cell) 、外膜細胞 (adven-titiacell ) 等。

網狀內皮系統乃人體最重要的防禦機構，血液內如有任何外來異物或細菌等雜物，當其通過肝脾及骨髓等處時，即被網狀內皮細胞所清除。炎症或壞死病兆內的組織殘渣、色素、細菌、黴菌、原蟲等的清除，也是他們的例行工作。在特殊情況之下，例如細菌過於頑強或粒子太大，不易吞食時，若干細胞便會融合為一，變成巨大細胞 (giant cell) ，發揮更大的威力。在免疫方面，抗體的形成也與網狀內皮系統有重要關係。此外，在膽紅素的形成，及脂肪代謝方面，網狀內皮系統也有其重要性。

  由於脾臟及淋巴腺乃網狀內皮細胞的集中地，茲先就此二器官討論其病理變化，肝及骨髓等詳見另章。

脾臟 (SPIeen)

脾臟 (spleen) 的正常重量為 150-170gm ，從體表無法觸知，但因病而腫大達 300gm ．以上者便可摸到。脾臟對於生命沒有多大重要性，外科切除後不致影響健康。脾臟的功能有（ 1 ）破壞紅血球，將血色蛋白變為膽紅素；（ 2 ）血液的過路，清除細菌或異物；（ 3 ）製造抗體；（ 4 ）儲存血液；（ 5 ）胎生時期造血。上面這許多功能，當脾臟切除後，，可由其他器官代償，無礙於健康，可見脾臟不是一個怎樣重要的器官。若功能過強，害處倒是不小。

臟功能過強 (hypersplenism)        這有二種 : 原因不明或先天性者稱為原發性 ; 由於網狀內皮系統的疾病所引起者稱為續發性。功能過強乃指血球的破壞太過厲害，其結果須視何種血球遭受破壞而定。譬如先天性容血性黃疸，乃因紅血球遭到破壞的結果。同一道理，遭受破患者如為血小板則引起血栓細胞過少性此紫斑病（ thrombocytopenic purpura ），如為中性白血球則引起脾臟性中性白血球過少症（ splenic neutropenia ）之發生。在治療方面，上面這幾種病經過慎密研判之後，如能決定病因確在脾臟，與骨髓沒有關係時，脾臟的外科切除非常有效。顯微鏡下，原發性功能過強時，可見瀰漫性或結節狀網狀細胞增生，增生的程度與功能過強成正比。急性全血球減少症時，脾臟的髓索 (Pulpalcords) 及血竇內常有血球充塞現象，亦有稱之為血球隔離 (sequestration) 者。續發性脾臟功能過強時，可見若干小的溶血病兆。

鬱血性脾腫大（ congestive splenomegaly ）

性鬱血時，脾成中等度腫大，顯微鏡下血竇擴大，髓索纖維化，脾材有新舊出血病兆或者 Gandy-Gamna 小體。引起脾臟鬱血的原因，主要的有肝臟硬化時的門脈性高血壓。

班迪氏綜合病徵 (Banti’s syndrome)

      這是以脾臟腫大、非溶血性貧血 inonhemolyticanemia) 、及白血球減少三大病微為主的疾病，原因不明。腫大的脾臟，在顯微鏡下除了鬱血及纖維化外、別無特殊變化。後來，常出現門脈性高血壓、腹水症、吐血、肝硬化、脾靜脈及門脈的血栓形成等。

      脾臟破裂的原因，主要是外傷。因外傷而來的脾破裂，固以馬上發生發生者多，也有延遲若干小時才發生的，這就叫做遲發性破裂 (delayedrupture) 。若干疾病也可引起自發性破裂，如瘧疾、傳染性大單核球過多症 (infectious mononucleosis) 、及原發性脾臟腫瘤等。脾臟破裂後，往往引起腹內大出血，如未及時開腹救治，患者必無生望。另一方面，如果破裂之處甚小，出血不多者，當無生命危險，但可引起脾化症 (spleosis) ，乃脾組織自裂口流出後移殖於腹膜之謂也。

急性脾炎（ acute splenitis ）

   各種急性傳染病、尤其菌血症或敗寫病時，脾臟亦有炎症反應而行腫大。如作穿刺檢查，可獲陽性培養。眼觀方面，脾呈中等度腫大，特軟、脾髓 (splenicpilp) 極易刮下、顏色灰中帶紫，但若為傷寒傳染時，顏色特紅。顯微鏡下有顯著的充血及炎症浸潤，以中性血自球及大單核細胞為主。 出現症狀後應及時治療，無論手術還是非手術療法治癒後均有復發現象。手術後，常用加壓包紮2～3週，以防止復發或減少復發機會。

      淋巴腺及其他器官內的淋巴組織 (lymphoidtissue) 足網狀內皮系統的主角之一。構造上，除網狀內皮細胞外，還有淋巴濾泡 (lymphfollicle) 亦稱生發中心 (germinal center) 。其功能主要與免疫有關，缺乏加瑪球蛋自 (ammaglobulinemia) 的患者，其淋巴腺便無淋巴濾泡，地無漿細 胞出現，即使注射抗原後也足如此。

      急性淋巴腺炎常發生於急性炎症病兆的附近。例如，急性咽喉炎時，頸部的淋巴腺常常發生急性淋巴腺炎 ; 手臂傳染時，腋窩部必發急性淋巴腺炎。眼觀腫大、充血、如為膿性炎症則有膿瘍出現。此外，全身性疾病或傳染，方可影響淋巴腺，發生若干特別變化，這包括土拉侖斯症 (tulanemia) 、花柳性淋巴肉芽種、結核病、系統性紅斑狼瘡等。

慢性淋巴腺炎發生於慢性炎症病兆附近，竇內充滿大單核細胞，拖延日久者也有纖維化發生。

       亦稱腺熱症 (glandular fever) 。患者多為小孩或少年，特徵有淋巴腺腫大、脾臟腫大、喉痛、血中大單核球 ( 非典型淋巴細胞 atypical lymphold cell) 增多。通常不致危害生命，但亦可死於脾臟破裂、呼吸中樞麻痺、及心肌炎等。

血中所見非典型的淋巴球，其核甚大，偏於一例，且有凹陷而非正圓，色質較粗，原漿嗜鹼性，具有空泡。這種細胞雖頗特別，但無診斷價值，同樣的細胞可出現於種種病毒傳染及過敏反應。不過，若超過自血球的 10% 以上時，便又有重要意義。此時，便應借重其他血清反應，以作抉擇。 在顯微鏡下，淋巴腺的構造仍甚完整，但在髓素及竇腔內，以及淋巴濾泡的周圍，可見很多的大單核細胞，與血液中的非典型淋巴細胞相同。脾臟及其他淋巴組織亦有同樣變化。肝腎腦心肺等器官有局部性壞死病兆及大單核細胞浸潤。肝臟常有廣泛性炎性反應，與傳染性肝炎甚為相似，故患者出現黃疤及肝功能障礙。

    來自淋巴組織及網狀內皮細胞的腫瘤，及類似腫瘤的病變，主要的有以下幾種 :

1. 網狀內皮細胞增生病 (reticuloedotheliosis)

2. 惡性淋巴瘤 (malignantlymphoma)

  淋巴球型 ( 淋巴肉瘤 )(lymphocytic type )(lymphosarcoma)

  網狀細胞型 ( 網狀細胞肉瘤 )(reticulum cell type)(reticulum cell sarcoma)

  濾泡狀淋巴瘤 (follicular lymphoma)

  何杰金氏病 (Hodgkin’s disease)

  3. 白血病 (leukemia)

  淋巴球型 (lymphocytic)

  髓細胞型 (myelocytic)

  大單核球型 (monocytic)

1 ﹒網狀內皮細胞增生病     這是一種原因不明的，類似腫瘤狀增生的病變。網狀內皮性器官如淋巴腺脾臟等，雖則腫大，但原來構造仍頗完整。此類病變的分類，意見紛歧，姑分為下述數種：（ 1 ）系統性髓性網狀內皮細胞增生病 (systemic medullary reticuloendotheliosis) 這是網狀內皮細胞的一種假性腫瘤狀瀰漫性增生 (diffuse pseudoneoplastic proliferation) ，發生的部位主要在淋巴腺、脾臟、及骨髓的血竇。發病年齡不定，小孩大人均有。常伴發脾臟功能過強 (hypersplenism) 、貧血、及紫斑病等。抵抗力降低，患者往往死於急性傳染病。患者中也有不少的人轉變為惡性腫瘤，這包括自血病、惡性淋巴瘤、多發性髓細胞瘤等。

Letterer 一 Siwe 氏病 : 少見，患者多屬二歲以下的小孩，成人患者極少，有肺脾腫大、貧血、紫斑、及骨質疏鬆等現象，通常都在發病後二週或二年死於急性傳染病。眼觀方面，脾臟及肝臟均有黃灰色結節狀病兆，類此病變亦見於其他淋巴組織及肺臟等處，顯微鏡下，主要為大單核細胞的浸潤。由於細胞的密集，原來構造多少有些模糊不清。這些細胞一般甚大，圓形或多邊形，最大者可達 5Omicron 。有時也可找到少數的多核巨細胞，分裂像也不少。鍍銀看時，嗜銀纖維顯然增多。若干細胞的原漿中含有很多的紅血球，這就是所謂的紅血球吞食現象 (erythrophagocytosis) ，也是木病特徵之一。此外，偶方可見少數的中性或嗜伊紅性白血球， (2)X 組織球增多病 (histiocytosisX) ＿＿這也是網狀內皮細胞的假性腫瘤狀增生，但同時具有脂肪堆積或吞食現象，故亦稱脂性網的假性腫瘤狀增生病。 X 組織球增多病可分為二型，即 Hand 一 Schuller 一 Christian 氏病及嗜伊紅細胞肉芽腫。不過，也有將上面所述的 Letterer ＿ Siwe 氏病納入者。 Hand 等氏病，多半發生於小孩或青少年，好犯頭骨，病兆為黃色肉芽腫狀。如痞竄在腦下垂體附近，或眼眶出現，便可引起眼球突出及尿崩症等的特殊症狀。肝脾等內臟方可能出現同樣病籠。顯微鏡下，除含脂甚豐的組織球外，並有嗜伊紅白血球、淋巴球及漿細胞。嗜伊紅細胞性肉芽腫 (eosinophiicgranuloma) 好犯頭骨，年齡自幼至長，內臟多無變化，鏡下看時嗜伊紅白血球特多，組織球較少。組織球中的脂肪屬膽固醇 (cholesterol)

  2 ．惡性淋巴瘤     淋巴組織內種種細棚所發生的各種惡性腫瘤，統稱惡性淋巴瘤。男性患者多於女于，各種年齡均有，但 50 多歲的中年人較多。早期症狀不顯，血液無變化。最易發覺的早期徵象，乃淋巴腺的腫大，通常以頸部為多。除頸部外，亦犯其他淋巴組織，包括胃腸道、鼻咽部、脾臟、皮膚、肝臟等。這些地方，可能是原發，也可能是由他處蔓延而來。蔓延方式，早期為直接入侵 (directinvasian) 或經由淋巴管而蔓延至附近淋巴腺 ; 晚期常出血路散佈於各內臟器官。

  各種惡性淋巴瘤的原因，現仍不明。好發於非洲中部赤道區各部落的 Burkitt 氏淋巴瘤，其流行顯然與地理有關，這就難免使人聯想到昆蟲媒介了。冉加上免疫學的若干證據，這種淋巴瘤的發生似與病毒有密切關係。 Burkitt 氏瘤本質上仍是淋巴肉瘤 ; 好犯五歲左右的小孩，原發部位多為下頷骨及腹腔淋巴腺。除非洲外，其他各國均有病例報告。

  各種淋巴瘤都是來自間葉的主幹細胞 (mesenchymalstemcell) ，來源既同，各型之間的彼此轉變 (transformation) 說來也是順理成章的了。例如結節狀淋巴瘤可以轉變為淋巴肉瘤。淋巴瘤雖然時有轉變，其分類仍屬必要，蓋各型的預後彼此不同故也。

惡性淋巴瘤分類表

腫瘤很普通的特性。淋巴肉瘤來自淋巴球，網狀細胞肉瘤來自網狀細胞。顯微鏡下的構造都是單調的，各為清一色的細胞所組成。分裂像雖有但為數不多。網狀細胞肉瘤間或也有少數的巨大細胞混雜其中，嗜銀纖維也顯然增多。這種纖維與肉瘤細胞的關係非常密切，常伸展於細胞之間，看來各細胞似被其包圍。這種現象，在鑑別診斷上頗具重要性。

  結節狀淋巴瘤為淋巴瘤中惡性度最低者，半數患者可生存 s 年以上，少數則在 10 年以上，症狀輕微，血像正常，年在 40 歲以上者居多。顯微鏡下以濾泡狀增生為主，皮質及髓質中出現無數的腫瘤性濾泡狀小結節，內含淋巴球或網狀細胞。若千小結節可融合為形狀不規則的大結節。由於結節的出現，原有結構因此也就大部份被破壞了。結節狀淋巴瘤與別的淋巴瘤顯然有別，但與慢性淋巴腺炎倒有些相像，鑑別起來有時倒煞費周章。兩者的主要區別如下 :

            好犯淋巴腺或淋巴組織，通常先從頸部開始，慢慢進行，淋巴腺一群接一群地蔓延開來，到了晚期連許多內臟器官也不例外。發病年齡老幼均有，而以壯年為多。本病為絕症，常死於二年以內，但放射療法可以延長患者的生命。另多於女，約 2 與 1 之比。患部不痛，但有騷癢感，血液的變化無定，有些患者的中性球增多而淋巴球減少，別的患者又以嗜伊紅白血球過多著稱。貧血通常在晚期始行出現。

              本病不但原因未明，連木質也還有爭論。顯微鏡下的變化，在某一階段像肉芽腫性炎症，到了另一階段又與肉瘤無異。不過大多數認為是惡性淋巴瘤者居多。   本病初起時，淋巴腺的變化為淋巴球及網狀細胞的瀰漫性增生。

後來，各種各樣的細胞相繼出現，把原來的結構也破壞了，這就是本病的肉芽腫樣階段。所見細胞包括 Re 出一 Sternberg 氏巨大細胞、漿細胞、淋巴球、中性自血球、嗜伊紅白血球等。這些細胞中，與診斷最有關係者乃 Reed 一 Sternberg 氏巨大細胞。如果切片的變化，一切都合乎標準，惟獨缺乏 Reed 一 Sternberg 巨細胞時，仍舊不能診斷為何杰金氏病。這種特殊的細胞，并不很大，約 12--4Omicron ，核為分葉狀，多核或二核對立宛如鏡中影者有之。染色質甚豐、色濃、核膜尤甚。核仁特別明顯，嗜伊紅性。除上述肉芽腫樣變化外，也有

壞死及纖維化等的出現，更有轉變為何杰金氏肉瘤 (Hodgkin’s sarcoma) 者，可見本病的組織變化甚為複雜，難以分類。

分類最大的目的，乃在病程的推測及預後的估計等方面有所效勞，否則將毫無意義。何杰金病的分類，現有三種，優劣互見，都不十分理想。其一，臨床分期 (clinical staging ) 乃根據病變範圍及蔓延情形而分為四期。其二，乃組織學的分類，這又有二種，即 Jackson-Parker 氏分類 . 與 Lukes-Butler 氏分類是也。

3. 白血病（ leukemia ）

乃白血球無限度增殖而致人於死的一種病變。很顯然的，這是一種發生於造血組織（ blood forming tissue ）的惡性腫瘤，所形成的白血球，不但數量驚人，分化不佳，而且終必侵入血液循環及器官組織，氾濫成災。不過，也有例外，少數患者僅骨髓發生變化，末梢血液的自血球仍屬正常，這就是所謂的非白血病自血病 (aleukemic leukemia) 。

原因：不明，但與放射能及病毒的關係非比尋常。放射科醫療人員較之他科同仁，其發生率偏高。廣島長期劫後餘生，患急性白血病或慢性髓細胞性白血病者亦較多。動物方面，如小白鼠的白血病，原因之為病毒，已被公認。人類方面，在電子顯微鏡觀察下，亦有類似病毒微粒的發現，但還沒有人能從自血病細胞中正式的把病毒分離出來。化學物質方面，（ benzol ）可以引起白血病。慢性髓細胞性自血病患者中，大多數都有異常的染色體 (abnormalc hromosome) 出現，稱費城一號 (ph or phiiadelphia chromosome) 。白血病發生的原理，也許與這有關。由於放射或病毒的作用，可能引起基因的損傷或這細胞的突變（ mutation ），遂至發生白血病。

  按照病變細胞的種類，白血病可分為髓細胞性、淋巴球性、大單核球性三型，每型又可分急性及慢性二種，但急性者彼此大同小異，甚難細分。患者年齡方面，急性自血病為十歲以內小孩，慢性髓性多在 25--45 歲之間，慢性淋性則以 45--60 歲者為多。大單核球型少見，好犯中老年人。

急性發作，經過快速，往往死於數過或數月之後。初起時，常為非白血病。後來，白血球數目直線上升。貧血及血小板減少甚劇。出現於血中的白血球多為芽細胞型 (blastforms) ，如髓芽細胞 (myeloblasts) 或淋巴芽細胞 (lymphoblasts) 。解剖時，骨髓全為此等芽細胞所侵。脾臟、淋巴腺、及扁桃腺呈中等腫大，血竇內充滿芽細胞。類似情形亦見於肝臟、心肌、腎臟等器官。

  慢性髓細胞性白血病 (chronicmyeloidleukemia):-- 血中白血球數高達 500,00O/cmm ，未成熟者甚多，如髓細胞及髓芽細胞 (myelocytes and myeloblasts) 。血小板可能增加，但紅血球日見減少。病程甚長，患者之死亡往往在數年之後。解剖時，所有長短各骨的骨髓均有髓細胞系的增生，鏡下以髓細胞 (myelocytes) 為主，其他各類各期的白血球也很多。脾腫大特著，可達三公斤左右。肝臟稍大。肝脾的血竇中均充滿各類髓性白血球，尤以髓細胞為多。腎臟心臟等也有白血病性浸潤 (leukemicinfiltration) 。淋巴腺腫大不著，浸潤不著。

  慢性淋巴球性白血病 (chronic lymphatic leukemia) 血液中白血球數日通常在 100,000/vmm 以下，其中大多數 (90 %) 為淋巴細胞 (lymphoid cells) 。紅血球減少以致貧血的發生，都在晚期，且不如髓性白血病之甚。全身各處的淋巴腺概行腫大，顯微鏡下但見一片淋巴細胞，原有結構已全然破壞。其他淋巴組織，如扁桃腺、胸腺、腸道等處者，也是一樣。脾臟中等腫大，石淋巴組織增生。淋巴細胞的浸潤亦散見於肝臟 ( 門脈區淋巴管較著 ) 、腎臟、皮膚等處。骨髓在眼觀方面與髓性白血病難以分別，但鏡下並無困難。

  大單核球性白血病 (monocytic leukemia): 以大單核球的幼稚型為主的白血病是也。根據細胞的形態，通又分作兩型，即 (1)Naegeli 氏型，形態在大單核球與髓芽細胞間者，可能是髓細胞性白血病的一變種；（ 2 ） Schilling 氏型，細胞既像大單核球又似網狀內皮細胞，且網狀內皮系統有瀰漫性增生現象，故又有白血病性網狀內皮細胞增生病 (leukemic reticuloendotheliosis) 之稱。肝、脾、淋巴腺或骨髓等的變化近似何杰金氏病。

  臨床上大單核球性白血病為急性經過，口腔黏膜常有腫脹出血等變化，皮膚的白血病性浸潤亦較其他白血病為多。

  脂質滯積病 (lipoidosesorIipid storagediseases)     這一類疾病有先天遺傳性，乃因天生代謝障礙所引起者。其特徵，乃脂肪類物質堆積或滯留於網狀細胞或組織球內，均犯小孩。

病名	脂質	主要病變所在
Gauche ，氏病	腦甘脂 (cerebroside)	脾肝骨髓皮膚大腦
Niemann ＿ Pick 氏病	神經燐脂 (sphingomyelin)	脾肝淋巴腺肺骨髓
家族黑矇性痢呆症	神經燐脂 (ganglioside)	中央神經系統